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临床精粹:晕厥的检查、危险分层和处理

归档日期:04-13       文本归类:分层检测      文章编辑:爱尚语录

  晕厥是由脑循环短暂受损(无论什么原因)导致的突发的、短暂的意识丧失,不需要复苏即可自发的恢复原有的神经功能,通常不伴有器质性或脑血管疾病。

  ➤ 晕厥可能有很多原因,根据已有证据,最常见的原因如下:(1)心脏源性(4%~25%);(2)血管迷走性(8%~37%);(3)直立性低血压(4%~10%);(4)排尿性晕厥(1%~2%);(5)低血糖(2%);(6)未知病因(13%~41%)。血管迷走性晕厥虽然是最常见的,但是经排他性诊断后通常是良性的。

  ➤ 大多数血管迷走性晕厥发生在直立位时。因此,当患者处于仰卧位或坐位发生晕厥时,应考虑更严重的病因。同样,劳力后晕厥/活动性晕厥也是有意义的。

  ➤ 失血是导致晕厥的致命性原因。所有晕厥的患者都必须考虑消化道出血的可能性。对于育龄期女性,必须考虑异位妊娠的可能性。

  ➤ 其他致命性的晕厥原因包括出血(如消化道出血、腹主动脉瘤破裂/主动脉夹层和创伤),心律失常/急性冠脉综合征/结构性心脏病引起的心源性晕厥、蛛网膜下腔出血和肺栓塞。

  ➤ 晕厥后不良预后的风险会随着年龄增大而逐渐增加,应该考虑有无其他危险因素,特别是心脏病。

  ➤ 血容量不足,药物因素和自主神经功能紊乱引起的直立位晕厥在老年人中很常见。但是,临床医师应该保持警惕,因为直立时也可发生心源性晕厥。

  ➤ 在医院内,这种情况通常会引起分诊护士的注意。如果患者生命体征不稳定,应该转移到重症监护室。那些生命体征稳定的患者可以在中级护理区休息。

  ➤ 应该考虑开放静脉通路,尤其当患者的初始生命体征不稳定,或者怀疑心脏疾病或容量丢失(如出血)可能性大时。

  ➤ 病史:真的是晕厥吗?有没有明确的危及生命的原因?如果不是,是否有高危表现?请参见本节“危险分层”部分。

  ➤ 由于患者经常不记得事件的细节,所以难以获取完整的病史。有时也很难鉴别晕厥和癫痫(表1-39)。其他情况如癫痫发作、卒中、低血糖和头部外伤不属于晕厥的病因,但在初步评估时应考虑到。

  (2)患者的意识状态:如果嗜睡,需考虑癫痫发作后状态、蛛网膜下腔出血或低血糖。

  ➤ 所有患者都必须监测血压。应按照以下方法进行(需要2人防止患者跌倒):

  (5)直立性低血压的定义:收缩压(SBP)下降> 20mmHg或脉率增加>20次/分。

  (2)异常ECG表明晕厥具有与心血管疾病相关的风险。需首先考虑心律失常,如预激(Wolff-Parkinson-White)综合征、长QT综合征或Brugada综合征及肥厚型心肌病(HOCM)。

  ➤ 在急诊科的初步评估后,晕厥的病因往往不明确,必须关注晕厥的危险分层,以区分可安全出院患者和需要紧急检查并住院治疗患者。

  ➤ 旧金山晕厥法则(San Francisco syncope rule,SFSR)预测了晕厥7天和30天的不良预后。不良事件(主要是心律失常)的主要预测因素包括充血性心力衰竭病史、呼吸急促症状、异常心电图(非窦性心律或新发改变)、血细胞比容<30%、分诊时收缩压<90mmHg。30天不良预后的灵敏度和特异度为98%(95%置信区间为89%~100%)和56%(95%置信区间为52%~60%)。在随后的几个独立验证研究中,有3个研究显示用于预测不良事件的灵敏度较好,1个研究显示灵敏度较差。SFSR可能漏诊的疾病包括急性消化道出血、少量蛛网膜下腔出血和肺栓塞。需要进一步研究确定SFSR是否可以应用于所有急诊科患者。它只能作为临床决策的辅助。

  ➤ 美国急诊医师学会(ACEP)发布了晕厥患者管理和处置的循证医学指南。该指南主要基于以上危险分层所制定(表1-40)。

  ➤ 通过危险分层辅助临床决策可能会降低住院率和医疗花费。但是,临床医师必须谨慎地将危险分层工具用于恰当的患者。具有明确病因的患者(如怀疑急性冠状动脉综合征但ECG正常者和没有高危因素但需要住院者)和不适用危险分层工具的患者(如头部外伤后昏迷、非法药物/酒精滥用)应排除在SFSR之外。

  ➤ 典型的神经心源性晕厥的低危患者已恢复至既往状态且无受伤表现时可以出院。明显为心源性或神经系统疾病所致晕厥的高危患者,无论是否有症状或体征,都需要进一步住院评估。中危患者可以在观察区治疗。

  ➤ 急性心肌梗死,心肌炎,心律失常,二度和三度房室传导阻滞,起搏器功能障碍,室性心动过速,长QT综合征,Brugada综合征,致心律失常性心室发育不良(右前胸导联T波倒置)、异位妊娠、产前出血、严重消化道出血、肺栓塞、中暑和蛛网膜下腔出血。

  ➤ 有左心室流出道梗阻的临床表现,如主动脉瓣狭窄,肥厚型梗阻性心肌病(劳力性晕厥),疑似轻度脑血管意外或短暂性脑缺血发作,轻度至中度消化道出血/月经过多失血,自主神经功能障碍或体液丢失导致的直立性晕厥,如严重胃排空(GE)或热衰竭导致的脱水,低血糖症,缺血性心脏病,轻度至中度充血性心力衰竭或室上性心动过速和药物引起的晕厥(如降压药、利尿剂/抗心律失常药)及颈动脉窦 高敏。

  ➤ 血管迷走性晕厥/神经心源性晕厥(排尿/排便性晕厥、饱餐后、咳嗽),心因性晕厥,焦虑和恐慌症,过度通气,足月或近足月的孕妇仰卧位低血压(妇科和产科检查后)和不明原因晕厥(其他方面正常)。

  ➤ 急诊医师应该寻找与神经心源性晕厥相关的病史,因为这些患者的风险很低。神经心源性晕厥之前或之后通常会出现前驱症状,包括发热的感觉,恶心和呕吐,出汗和皮肤苍白。询问潜在的诱因对诊断也很有帮助。与神经心源性晕厥有关的诱因通常包括巨大的身体或心理应激,排尿,排便,咳嗽,吞咽和长时间站立在温热环境中。

  本文内容节选自《急诊医学精要》(科学出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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