我要投搞

标签云

收藏小站

爱尚经典语录、名言、句子、散文、日志、唯美图片

当前位置:白小姐 > 分层 >

肩袖分层撕裂的治疗现状

归档日期:04-26       文本归类:分层      文章编辑:爱尚语录

  肩袖撕裂是由肩关节外伤或慢性病变导致的以肩关节持续疼痛和活动功能受限为主要临床表现的一类疾病,其中肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度以及肩袖撕裂后脂肪变性、肌腱分层改变是影响手术疗效的重要因素。随着对肩关节解剖和生物力学研究的不断深入,以及肩关节技术的不断发展,关于肩袖分层撕裂的报道逐渐增多。尽管目前对于肩袖分层撕裂的原因尚不清楚,但是已有部分文献报道分层肩袖的存在对肩袖愈合和功能恢复造成消极影响。但是对于如何准确的理解肩袖分层撕裂的生物力学和修复方式的选择至今尚未达成共识。因此,本文拟就肩袖分层撕裂的生物力学、治疗现状及研究进展作一综述。

  目前肩袖分层撕裂的具体原因尚不清楚,初步认为是在肩袖退变性撕裂过程中,由于滑囊侧和关节侧存在一定剪切力所致。这类撕裂有以下特点:(1)肩袖由5层结构组成,但主要结构为第2和3层,分别是浅层的滑囊侧和深层的关节侧;(2)关节侧明显比滑囊侧退变更快,且在肩关节运动中,关节侧承受更大压力;(3)在肩袖分层撕裂中,关节侧比滑囊层承受张力更大,且收缩程度更大;(4)两层之间存在类似滑膜样组织,其存在可增加双层之间的滑动,从而阻碍其愈合,手术中应将其刮除;(5)肩袖分层中,表层和深层的挛缩方向均以向后内方为主。目前肩袖分层撕裂的诊断主要源于术中探查,其主要方式为术中关节镜探查。尽管目前关节镜技术已经被广泛熟练使用,但是分层撕裂因其结构特殊性,在操作过程中仍需注意技巧。

  Han等报道了130例行关节镜下肩袖修复的肩袖撕裂患者,其中使用后侧入路时仅明确11%肩袖分层撕裂,使用后外侧入路时明确70%为肩袖分层撕裂,而使用外侧入路时100%患者被诊断为肩袖分层撕裂。因部分患者深层关节侧肩袖组织不易观察,所以术中需掌握不同入路方式,以确保肩袖组织得以完整修复,不影响手术效果。

  Gerber等曾提到:最理想的修复来源于坚强的初始内固定强度、最小化的裂隙和直到坚强愈合都能保持机械稳定性。因此对于肩袖分层撕裂,如何获得最佳稳定和防止撕裂复发成为治疗主要目标。

  肩袖分层撕裂的修复方式均为手术治疗,根据手术入路的不同分为关节镜辅助下小切口治疗和全关节镜治疗,根据其分层肩袖的生物力学特点也分为分层修复和全层修复。

  关节镜辅助下小切口技术levy等在1990年首次提出关节镜下小切口技术,其中关节镜主要应用在术中病变的发现、关节内松解、肩峰成形等,针对主要病变如肩袖撕裂,行小切口直视下修复,通常术后早期可以明显改善生活质量,长期随访的结果相对全关节镜技术同样能获得良好的临床效果和患者满意度。MacDougal等前瞻性纳入263例肩袖撕裂患者,手术采用关节镜探查,其中肩袖分层撕裂的发现率为71%,针对肩峰撞击、肩关节内粘连、SLAP损伤等均于关节镜下处理,其次于分层肩袖正上方行3~125px肩关节外侧切口,利用穿骨缝合技术全层缝合肩袖,术后平均随访2年,术后患者功能获得明显改善,且结果显示肩袖分层撕裂相对非肩袖分层,肩袖分层的存在不会影响该技术的临床效果。

  全关节镜技术全关节镜下肩袖撕裂修复逐渐成为肩袖撕裂诊疗的金标准,优点包括皮肤切口小、软组织损伤少、手术视野清晰、术后粘连少、住院时间短以及术后可早期行康复训练等。随着关节镜器械的完善以及诊疗操作技术的日益成熟,全关节镜下修补肩袖分层撕裂得到快速发展。根据对其组织学及生物力学的深入研究,提出了双排锚钉固定、缝线桥固定等方式,且缝合方面又分为分层缝合和全层缝合。

  全关节镜下全层缝合目前临床对于肩袖分层撕裂,无论是行双排固定或缝线桥固定,仍以全层缝合为主,可获得较好的疗效。Park等纳入的36例肩袖撕裂患者中,肩袖分层撕裂的发生率为58.3%,手术均使用双排锚钉全层缝合修复肩袖分层撕裂,患者术后疼痛和功能均获得明显改善,且全层缝合能够减少双侧结构之间的剪切力,促进肩袖更好的愈合。

  全关节镜下分层缝合随着对肩袖足印区解剖结构研究的不断加深,研究发现滑囊侧和关节侧在足印区解剖结构存在不同,且两层结构存在不同张力,肩袖撕裂后两层结构不同程度回缩,导致分层改变。与全层缝合相比,关节镜下分层缝合通过分别单独固定肩袖的滑囊测和关节侧止点,符合肩袖原解剖结构,更有利于肩袖撕裂的愈合。因此,为了恢复肩袖足印区的解剖结构和满足不同层次的张力需要,关节镜下分层缝合在临床中的应用越来越多。Sugaya等研究中提到肩袖分层撕裂的关节侧起源于冈下肌后侧的斜行纤维,比起源于冈上肌与冈下肌联合的横行纤维关节侧更厚,且关节侧收缩张力更大,因此分层缝合能获得更好的结构稳定和功能恢复。Mochizuki等的研究提出肩袖分层撕裂的两层结构中,关节侧主要由关节囊组成,其止点在大结节内侧,修复方向应由内向外;滑囊侧主要由冈下肌组成,其止点在大结节前方,修复方向应由后内向前外,因此对于肩袖分层撕裂应采用分层缝合。

  除了以上缝合方式的应用,缝线桥技术也得到一定的发展。Kim等的研究纳入112例肩袖分层撕裂患者,根据术中发现肩袖关节侧复位至足印区的张力大小分为缝线桥全层缝合组和缝线桥单独滑囊侧缝合组,其结果显示两组在疼痛缓解、功能恢复及再撕裂发生率上差异无明显统计学意义,其结论说明当关节侧张力大时,单独行滑囊侧的缝线桥技术同样能获得很好的临床效果。Heuberer等提出无结性分层系带桥接技术,其优点在于能减少缝线结对分层肩袖微循环恢复的影响,并且能同时完成分层肩袖的解剖重建,同样能获得满意的临床效果。

  肩袖修复的不同缝合方式的对比目前内固定物失效仍是肩袖修复的主要并发症之一,因此可靠的初始内固定强度对于肩袖撕裂修复十分重要。Meier等通过在30例尸体的肩关节上模拟全层撕裂的肩袖损伤,分别采用穿骨缝合、单排锚钉缝合、双排锚钉缝合。其结果显示锚钉固定的抗拉力强度明显强于穿骨缝合,双排锚钉明显强于单排锚钉,且当双排锚钉固定试验的拉力强度达到设定最大限度时,仍未出现内固定失效情况,这也说明双排锚钉能为肩袖修复内固定维持提供高强度抗拉力作用。

  全关节镜下全层缝合与分层缝合技术的对比Cheon等在动物模型中进行肩袖分层撕裂生物力学研究,发现分层修复的初始强度明显优于全层修复,但3周后在组织学和生物力学方面,全层缝合比分层缝合更优越。Kim等的随机对照试验中,纳入82例肩袖分层撕裂患者,分别行双排锚钉全层缝合和双排锚钉分层缝合,术后随访时间2年,其结果显示全层修复和分层修复均能明显改善患者临床症状,两组患者肩关节活动度、肩关节功能评分及术后肩袖再撕裂率比较差异均无统计学意义(P>0.05),但术后两组VAS评分比较差异有统计学意义,分层修复比全层修复疼痛缓解更明显。Cha等的研究中纳入64例肩袖分层撕裂患者,分别采用双排锚钉分层缝合和双排锚钉全层缝合,其结果显示两组在功能评分上无明显差异,但全层缝合的再撕裂发生率明显高于分层缝合,并且指出肩袖分层撕裂后两层结构的收缩方向主要为后内方向,在使用双排锚钉分层缝合技术时,需基于每层结构的收缩方向才能获得最佳的解剖平衡。

  肩袖分层撕裂修复的患者术后应佩戴外展包6周,期间可以早期行患肢钟摆运动,防止关节粘连,促进腱骨愈合。术后6周开始部分被动关节活动,术后8周开始部分主动关节活动,术后3个月开始等张强度锻炼,术后6个月开始逐渐恢复到伤前运动水平。

  综上所述,尽管近年来针对肩袖分层撕裂的修复手段越来越多,但仍缺乏统一的认识和诊疗标准。尽管对于该疾病的发生原因仍未明确,但对于其生物力学特点已取得一些进展。肩袖分层撕裂的发现仍主要源于术中探查,希望将来能出现更加简便及精确的检查手段用于该疾病的诊断。虽然关节镜下小切口技术应用于肩袖分层撕裂能获得一定的效果,但目前仍以全关节镜修复为主。双排锚钉和缝线桥技术是相对单排锚钉及穿骨缝合技术更稳定的固定方式,但对于肩袖分层结构使用分层缝合或者全层缝合仍未达成共识,且内固物及缝线对于修复肩袖的微循环改变有待进一步研究。相信随着肩关节镜技术及新兴材料研究的不断进步,肩袖分层撕裂的治疗效果会更加令人满意。

本文链接:http://frankstella.net/fenceng/208.html